В апреле 2018 года инвестиционный банк Goldman Sachs выпустил аналитический отчёт о биотехнологической отрасли. Один из разделов назывался: «Является ли излечение пациентов устойчивой бизнес-моделью».
Поводом стали препараты Gilead против гепатита C — Sovaldi и Harvoni. В зависимости от схемы лечения они позволяли полностью подавить вирус более чем у 90% пациентов. В 2015 году их совокупные продажи в США достигли примерно $12,5 млрд. К 2018 году Goldman Sachs ожидал падения ниже $4 млрд: значительная часть пациентов, годами ожидавших эффективной терапии, уже прошла лечение, и рынок начал сокращаться.
Для банка это был обычный расчёт. Аналитики так и считают: сколько продукт приносит, как долго, с какими рисками. Но за сухой формулировкой стоит факт, который объясняет как работает система.
Вылеченный пациент перестал приносить доход.
Последние два года я разбираюсь, как устроена экономика здравоохранения. История с Goldman Sachs быстро перестала выглядеть исключением. Та же логика всплывала снова и снова — в фарме, клинических рекомендациях, страховой медицине, в самой модели оплаты медицинской помощи.
Вывод, к которому я пришёл: системы здравоохранения зарабатывают на лечении уже возникшей болезни, а не на её предотвращении. Это не сговор и не злой умысел, а результат финансовых стимулов. Визиты, обследования, процедуры и госпитализации оплачиваются напрямую, тогда как сохранённое здоровье часто не создаёт прибыли. При этом система постепенно меняется: появляются модели, в которых выплаты зависят от качества помощи и результатов лечения.
Из статьи вы узнаете:
- почему хроническая терапия приносит больше, чем полное выздоровление;
- как здоровых людей превращают в пациентов;
- почему повторные госпитализации в США стоят почти $60 млрд в год;
- как генетика, ИИ и биомаркеры предсказывают возникновение болезней за годы до симптомов;
- почему главным активом человека становятся его медицинские данные.
Экономика здравоохранения — раздел экономической науки, изучающий, как общество распределяет ограниченные ресурсы между производством медицинских услуг и другими благами: как формируются спрос и предложение на медицинскую помощь, как устроено её финансирование и оплата, и как эти механизмы влияют на здоровье населения, доступность помощи и устойчивость системы.
Как терапия становится выгоднее полного выздоровления
Антибиотик продаётся коротким курсом. Препарат от хронического заболевания человек может принимать десятки лет. Для фармацевтического бизнеса второй вариант выгоднее: пациент регулярно покупает лекарство, а доход не заканчивается.
В 2019 году три американские компании, работавшие над препаратами Achaogen, Aradigm и Melinta — подали заявления о банкротстве. Их опыт показал проблему рынка антибиотиков: разработка требует крупных инвестиций, а продажи ограничены короткими курсами и необходимостью сдерживать применение препаратов, чтобы замедлить развитие устойчивости бактерий.
В это же время расходы на Ozempic в США выросли с $410 млн в 2018 году до $26,4 млрд в 2023-м. По оценке Grand View Research, мировой рынок препаратов класса GLP-1 в 2025 году составлял около $66 млрд и к 2033 году может вырасти до $185 млрд.
Рынок растёт не только потому, что препараты принимают годами. Расширяется и круг людей, которым их назначают: сначала пациенты с диабетом, затем люди с ожирением, сердечно-сосудистыми рисками, апноэ сна и заболеваниями печени. Каждое новое показание открывает доступ к новой группе пациентов.
Но пациенты появляются не только благодаря новым показаниям. Иногда меняются сами границы между нормой, повышенным риском и болезнью.
Откуда появляются новые пациенты
В 2003 году в США появилась новая категория — предгипертония (состояние, при котором давление выше нормы, но ещё не считается гипертонией). К ней отнесли людей с давлением от 120/80 до 139/89 мм рт. ст. Миллионы людей, которые ещё вчера считались здоровыми, автоматически оказались под медицинским наблюдением.
Позже похожая история произошла с холестерином. После пересмотра американских рекомендаций целевой уровень ЛПНП для пациентов высокого риска снизился с 4,1 до 2,6 ммоль/л. Это решение расширило круг людей, которым рекомендовали длительную терапию статинами — препаратами, снижающими уровень холестерина в крови.
Со временем таких промежуточных категорий стало больше: преддиабет, остеопения, лёгкие когнитивные нарушения. Они не означают болезнь, но почти всегда требуют наблюдения, дополнительных обследований и нередко многолетний приём препаратов.
Эти диагностические границы устанавливают экспертные группы, которые разрабатывают клинические рекомендации. В 2013 году Рэй Мойнихэн и соавторы проанализировали изменения диагностических критериев для 14 распространённых состояний. Среди экспертных групп, раскрывших конфликты интересов, в среднем 75% участников имели финансовые связи с фармацевтическими или медицинскими компаниями. Исследование не доказывало, что эти связи стали причиной расширения диагнозов, но показало масштаб потенциального конфликта интересов.
За что на самом деле платит система
Fee-for-service — модель оплаты медицинской помощи, при которой клиника получает деньги за каждое отдельное действие: консультацию, обследование, процедуру или госпитализацию. Чем больше действий, тем выше прибыль.
До 2010 года американские больницы почти не имели прямого финансового стимула предотвращать повторные госпитализации. Новое поступление пациента означало новый оплачиваемый эпизод лечения. Позже регулятор ввёл штрафы за возвращение пациентов в больницу в течение 30 дней. Само появление этих штрафов показало: когда оплачивается количество медицинских вмешательств, финансово выгоднее проводить больше вмешательств, а не сохранять пациента здоровым.
Последняя опубликованная общенациональная оценка показывает, что в 2020 году больничные расходы на повторные госпитализации взрослых в течение 30 дней составили не менее $59,4 млрд. За следующие пять лет сопоставимую сумму так и не опубликовали: за 2021–2022 годы доступны только отдельные показатели, база за 2023 год не была создана из-за сокращения числа участвующих штатов, а данные за 2024–2025 годы на сегодняшний день не готовы. Это очередной признак системы, которая лучше учитывает отдельные медицинские события, чем их долгосрочные последствия.
Та же логика действует и в амбулаторной медицине. Чем сложнее состояние пациента, тем больше ему требуется консультаций, обследований и назначений — и тем больше оплат получает система. Профилактика при этом не исчезает, но экономически уступает лечению возникшего заболевания.
Медицина, которой выгодно здоровье
Технологий для предиктивной медицины достаточно. Внедрению мешает экономика системы, которая построена вокруг заработка на болезнях.
Риск заболевания можно выявить задолго до диагноза. Генетическое тестирование определяет наследственную предрасположенность к десяткам патологий. Циркулирующие биомаркеры — от липидного профиля до маркеров воспаления — отражают патологические сдвиги за годы до появления симптомов. Носимые устройства непрерывно регистрируют сон, частоту сердечных сокращений, физическую активность и десятки других параметров, которые ещё недавно измерялись лишь эпизодически.
Ранее эти данные существовали изолированно, хранились в разных системах и редко анализировались совместно. Их объединение в единую продольную историю здоровья позволяет ИИ выявлять устойчивые отклонения от индивидуального базового уровня и оценивать риск отдельных заболеваний до появления выраженных симптомов. Для некоторых состояний такие сигналы могут возникать за месяцы или годы до постановки диагноза, однако точность прогноза зависит от качества данных и клинической валидации модели.
Медицина смещается от разовых вмешательств к непрерывному мониторингу: данные пациента объединяются, ИИ выявляет риски, а результат оценивается годами сохранённого здоровья. Старение населения делает такую модель необходимой, поскольку профилактика дешевле многолетнего лечения хронических заболеваний.
В какой системе окажетесь вы
Традиционное здравоохранение ещё долго будет лечить уже возникшие заболевания. Параллельно развивается предиктивная медицина, основанная на непрерывном сборе данных и выявлении отклонений до появления симптомов.
Я объединил медицинские данные, накопленные за годы, в единую систему и распределил их по ключевым доменам здоровья. Она помогает мне выявлять ранние отклонения, оценивать риски заболеваний и управлять факторами, связанными с биологическим старением.
Чтобы начать формировать собственную медицинскую историю, я создал простой шаблон в Notion. Он позволяет хранить данные в одном месте и отслеживать их изменения во времени. После подключения искусственного интеллекта их можно анализировать совместно, чтобы выявлять отклонения, оценивать риски и формировать действия, которые помогут продлить молодость. Хотите узнать как это работает? Напишите мне в Instagram
Частые вопросы
Фарме выгодно, чтобы люди болели?
Нет, фармацевтическим компаниям выгоднее всего, чтобы люди жили долго и постоянно нуждались в лекарствах. Тот, кто умирает или вылечивается быстро, приносит мало прибыли. Максимум дохода даёт стареющий, хронически больной человек, состояние которого надо поддерживать десятилетиями.
Снизит ли ИИ расходы на лечение?
Сам по себе — нет. Сегодня ИИ встроен в систему, которая зарабатывает на объёме услуг, и просто ускоряет её. На момент написания статьи ИИ в медицине в основном автоматизирует рутину: обработку данных, снимков и документов, помощь в диагностике. Он ускоряет работу врача, но пока не заменяет её.
Почему в США такая дорогая медицина?
Из-за высоких цен. Одни и те же процедуры, приёмы врачей и лекарства стоят в США дороже, чем в других богатых странах.
Дальше по убыванию значимости: дорогое администрирование (множество частных страховщиков, около 8% всех расходов против 1–3% в других странах), почти полное отсутствие госконтроля над ценами, слабая конкуренция среди крупных больниц и фармкомпаний.
Существует ли сговор фармкомпаний, врачей и страховых компаний, чтобы люди оставались больными?
Подтверждённых данных о едином координированном сговоре нет. Однако существуют реальные конфликты интересов: фармкомпании финансируют исследования, консультантов, образовательные программы и выплаты врачам, а страховые компании и клиники принимают решения в рамках собственных финансовых стимулов.
Финансовая связь сама по себе не доказывает, что решение было принято в ущерб пациентам. Поэтому корректнее говорить не о тайном сговоре, а о системе стимулов, конфликтов интересов и недостаточной прозрачности.
Как понять, что лечение действительно необходимо?
Задайте себе или врачу пять вопросов: насколько подтверждён риск, насколько лечение снижает его в абсолютных цифрах, какие есть альтернативы, какие возможны побочные эффекты и что будет, если ничего не делать.
Для дорогого, долгого или необратимого лечения возьмите второе мнение и сверьте назначение с независимыми клиническими рекомендациями. Это не медицинский совет — окончательное решение принимайте самостоятельно.
Источники
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518750/
https://www.who.int/health-topics/health-economics
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/882095/000088209516000039/a2015form10-k.htm
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/882095/000088209515000008/a2014form10-k.htm
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/204671s002lbl.pdf
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1301501/000156459019023628/akao-8k_20190620.htm
https://www.fiercebiotech.com/biotech/end-line-looms-for-aradigm-as-it-files-for-bankruptcy
https://www.nature.com/articles/s41599-024-03452-0
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2832114
https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/glp-1-receptor-agonist-market
https://www.novo-pi.com/ozempic.pdf
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2306963
https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf
https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/atglance.pdf
https://www.niams.nih.gov/health-topics/bone-mineral-density-tests-what-numbers-mean
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001500
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001190
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2629495
https://hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb278-Conditions-Frequent-Readmissions-By-Payer-2018.jsp
https://www.cms.gov/medicare/quality/value-based-programs
https://www.fda.gov/drugs/biomarker-qualification-program/about-biomarkers-and-qualification
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK338448/
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901183
https://arxiv.org/abs/2204.04777
https://www.un.org/en/global-issues/ageing
https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/open-payments
